Neurochirurgie Ihre neurochirurgische Praxis in Duisburg-Walsum. Von der sorgfältigen Diagnose bis zur Therapie sind wir für Sie da

Beim ISG-Syndrom handelt es sich um ein oft verkanntes Phänomen. Oftmals sehen wir in der täglichen Praxis Mischbilder von lumbalen und glutealen Schmerzsyndromen. Bei den äußerst komplexen biomechanischen Vernetzungen im Bereich der Lendenwirbelsäule und des Beckens bedingen Störungen in einem Bereich noch gravierendere Störungen in dem anderen. Meist findet sich bei einer Fehlstellung/Blockierung an der LWS auch eine Blockierung im Bereich des ISG (Iliosakralgelenk, die Verbindung von Kreuzbein und Beckenschaufel).

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Symptome

Oft findet sich ein heftiger Druckschmerz über dem ISG und tief lumbale Schmerzen. Eine Ausstrahlung in die Beine findet man ebenfalls häufig, hierbei können durchaus auch Symptome, die eines Bandscheibenvorfalles entsprechen, imitiert werden. Unter Belastung, vor allem beim Sitzen, zeigt sich überwiegend eine Verschlechterung. Viele Patienten klagen aber auch in Ruhe über starke Schmerzen. Eine konkrete neurologische Störung, wie eine Taubheit oder eine Lähmung besteht in der Regel nicht. Oftmals treten die Beschwerden spontan auf und bilden sich ebenso zurück, leider kommen sie mehrheitlich nach einem freien Intervall wieder.

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Diagnostik

Die Diagnose eines ISG-Syndroms wird in der Regel klinisch gestellt. Anhand des Untersuchungsbefundes und der manualtherapeutischen Funktionsanalyse lässt es sich meist gut feststellen. In seltenen Fällen, vor allem wenn der Verdacht einer systemischen Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis besteht, kann eine CT oder MRT des ISG notwendig sein, um einen akuten entzündlichen Prozess auszuschließen.

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Therapie

Die Therapie besteht zunächst in der zielgerichteten Physiotherapie. Hierbei sollte den rezidivierenden Blockierungen des ISG entgegengewirkt und Muskelverkürzungen behoben werden. Der Patient sollte zudem Eigenübungen zur Selbstbehandlung erlernen.

Im akuten Fall sind die meisten Patienten jedoch nicht in der Lage, an einer entsprechenden Behandlung teilzunehmen. Hier haben sich, neben der Schmerzmedikation, bildwandlergesteuerte Injektionen an das ISG und die chirotherapeutische Deblockierung als sehr hilfreich erwiesen.

Nach Abklingen der Symptomatik ist die Weiterführung der Physiotherapie sehr sinnvoll, um erneuten Blockierungen entgegenzuwirken. Durch Eigenübungen und eine entsprechende Haltungsschule soll der Patient hierbei in die Lage versetzt werden, schon vor dem Vollbild einer Gelenkblockade entsprechend gegenzusteuern.

Sollten diese Behandlungen auf Dauer nicht zum Erfolg führen, ist auch an eine operative Behandlung möglich, bei der in der Regel eine Fusion des ISG angestrebt wird. Die Patienten dürfen das Bein der operierten Seite jedoch meist für einen Zeitraum von 6 bis 8 Wochen nur teilbelasten. 

Mehr als 50 % der Bevölkerung erleidet mindestens einmal im Leben einen Schulter-Arm-Schmerz. Bei etwa 85 % der Bevölkerung im siebten Lebensjahrzehnt sind degenerative Veränderungen an der Halswirbelsäule (HWS) nachweisbar, die jedoch meist asymptomatisch sind. Am häufigsten sind die Bandscheiben zwischen dem 5. und 6. sowie zwischen dem 6. und 7. Halswirbelkörper betroffen, seltener auch das Segment HWK 4/5. Vereinzelt kommen auch Bandscheibenvorfälle in den Höhen HWK 3/4 und HWK 7 / BWK 1 vor.

Symptome

Ein akut einsetzender Nacken-Schulter-Arm-Schmerz bis zum 45. Lebensjahr weist mehrheitlich auf einen Bandscheibenvorfall hin. Viele Patienten klagen auch über Kopfschmerzsyndrome, die sich über die reaktiven Verspannungen der Nackenmuskulatur erklären lassen. Die Schmerzausstrahlung verläuft oft vom Nacken über die Schulter bis in den Arm und die Finger, ggf. auch verbunden mit Taubheitsgefühlen oder einem Kribbeln. Bei besonders starken Schmerzen ist auch die Beweglichkeit der Halswirbelsäule eingeschränkt. Die Patienten können die Schmerzen durch entsprechende Bewegungen regelrecht provozieren. Auch das Liegen fällt vielen schwer, da es zu einer Schmerzzunahme kommt, sodass viele Patienten dann lieber im Sitzen schlafen.

Das gravierendste Symptom ist das Auftreten von Lähmungen im Arm- oder Handbereich, die durch den Druck des Bandscheibenvorfalles auf die entsprechende Nervenwurzel verursacht werden. Bei sehr großen Vorfällen kann es auch zur Quetschung des Rückenmarkes kommen. Dies kann letztlich bis zu einer kompletten Querschnittlähmung führen. Wenn akute Lähmungen auftreten, handelt es sich um einen Notfall. Der Patient sollte sich umgehend in einer wirbelsäulenchirurgischen/neurochirurgischen Klinik vorstellen.

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Diagnostik

Zunächst sollte vor jedem weiteren diagnostischen Schritt das Gespräch mit dem Patienten und seine Untersuchung stehen. Im Bereich der Halswirbelsäule finden sich oftmals Überlagerungen mit einer lokalen Schultererkrankung, die ggf. selbst auch zu einem erheblichen Schmerzsyndrom mit Ausstrahlung in den Arm und Bewegungseinschränkungen einhergehen können. Auch ein Kompressionssyndrom der Armnerven sollte elektrophysiologisch ausgeschlossen werden. Darauf aufbauend erfolgt dann die Bildgebung mit MRT, CT und konventionellen Röntgenaufnahmen

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Therapie

Ohne gravierende neurologische Symptomatik sollte zunächst eine konservative Therapie durchgeführt werden. Hierzu wird meist eine Kombination von Schmerzmedikation, physikalischen Maßnahmen, Physiotherapie, Ct-gesteuerter Nervenwurzelinfiltrationen und Zeit zum Einsatz kommen. Bei anhaltenden Beschwerden oder gravierenden neurologischen Ausfällen führt größtenteils kein Weg an einer Operation vorbei.

Über die letzten Jahrzehnte hinweg hat sich hierbei die Operation von vorne mit Entfernung der zerstörten Bandscheibe und Abtragung etwaiger Knochenkanten an den Wirbelkörpern als die am häufigsten angewandte Methode etabliert. Als Platzhalter für die entfernte Bandscheibe kommen hierbei in der Regel Interponate aus Titan oder Polyetheretherketon (PEEK) zum Einsatz. Bei sehr weit seitlich liegenden Bandscheibenvorfällen kommt auch eine Operation von hinten in Betracht. Da bei dieser Methode die Bandscheibe nicht komplett entfernt werden kann, besteht die Gefahr eines erneuten Vorfalles.

Nach der OP

Nach der Operation schließt sich üblicherweise nur ein kurzer Krankenhausaufenthalt an, eine weitere stationäre Rehabilitationsbehandlung ist in der Regel nicht notwendig. Am Folgetag der Operation werden die Patienten remobilisiert und je nach Fortschritt zwischen dem 3. und 7. postoperativen Tag in ihr häusliches Umfeld entlassen. Hier sollten sie sich aber die nächsten 4 Wochen noch schonen. Bei bestehenden Lähmungen müssen diese entsprechend physiotherapeutisch behandelt werden.

Der Bandscheibenvorfall an der Lendenwirbelsäule ist in der Regel eine Verschleißerkrankung des mittleren bis höheren Lebensalters, selten kommt er bei jungen Patienten vor oder ist die Folge eines Traumas.

Durch das vorgewölbte oder herausgerutschte Bandscheibenmaterial kommt es zu einer Einengung des Spinalkanals. Die hier verlaufenden Nervenwurzeln werden entweder noch in ihrer Umhüllung, dem Duralsack gequetscht oder aber nach ihrem Abgang aus dem Duralsack. Hierdurch treten die klassischen Symptome einer Nervenwurzelkompression auf.

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Symptome

Meist kommt es nach einem heftigen lokalen Rückenschmerz (Lumbago), auch Hexenschuss genannt, zur Ausbildung eines Beinschmerzes, der vom Rücken über das Gesäß entlang des Versorgungsgebietes der gedrückten Nervenwurzel führt. Manchmal ist der Schmerz verbunden mit Taubheitsgefühlen oder Missempfindungen, wie etwa Kribbeln. Überwiegend verschlechtern sich die Beschwerden unter Belastung und bessern sich, wenn die Patienten liegen und die Beine angewinkelt halten. Die gravierendsten Symptome sind sicher der Verlust über die Kontrolle des Schließmuskels, das sogenannte Caudasyndrom oder das Auftreten von Lähmungen in den Beinen und Füßen. Bei einem Caudasyndrom muss der Patient sich sofort in einer neurochirurgischen Klinik vorstellen. Sollte die Ursache ein Bandscheibenvorfall sein, ist eine rasche Operation unumgänglich, damit die Chance der Rückbildung der neurologischen Defizite so groß wie möglich ist.

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Diagnostik

Zunächst sollte vor jedem weiteren diagnostischen Schritt das Gespräch mit dem Patienten und seine Untersuchung stehen. Darauf aufbauend erfolgt dann die Bildgebung, heute meist an erster Stelle ein MRT des entsprechenden Skelettabschnittes. Bei klinisch nicht klar abgrenzbaren Beschwerden kann so ein langstreckiger Abschnitt der Wirbelsäule dargestellt werden. Ebenso werden weiche Gewebe, wie ein Bandscheibenvorfall, hervorragend abgebildet. Eine konventionelle Röntgenaufnahme oder CT eignet sich als ergänzende Untersuchungsmethode. Sollte sich hierbei kein sicherer Befund zeigen, muss differenzialdiagnostisch auch eine Läsion der peripheren Nerven gedacht werden. Hier hat sich zur weiteren Abklärung die elektrophysiologische Diagnostik bewährt.

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Therapie

Bei einem akuten Bandscheibenvorfall ohne gravierende neurologische Störungen sollte zunächst ein konservativer Therapieversuch stattfinden. Hierbei wird meistens eine Kombination aus verschiedenen konservativen Behandlungsformen sinnvoll sein. Neben einer schmerzlindernden und abschwellenden Medikation sowie lindernde physikalische Maßnahmen kommt auch die Pysiotherapie zum Einsatz. Ggf. ist auch eine gezielte, bildwandlergesteuerte oder CT-gesteuerte Injektion (PRT/SSPDA) sinnvoll. Hierbei darf jedoch der Zeitfaktor nicht unberücksichtigt bleiben. Eine konservative Behandlung dauert meist länger als eine operative, wodurch sozialmedizinische Probleme in den Vordergrund treten können. Sollte die konservative Behandlung nicht zum gewünschten Erfolg führen, bleibt die Operation. Aus neurochirurgischer Sicht besteht bei Vorliegen von Lähmungen eine OP-Indikation. Hierbei stehen zahlreiche Operationsverfahren zur Verfügung. Die Palette reicht von perkutanen Verfahren, über endoskopisch assistierte und rein endoskopische Bandscheibenoperationen bis zur klassischen mikrochirurgischen Bandscheibenoperation. Jede Methode hat hierbei ihre Vor- und Nachteile. Individuell muss das jeweils beste OP-Verfahren für den Patienten gewählt werden.

​Nach der Operation

Nach der Operation schließt sich üblicherweise nur ein kurzer Krankenhausaufenthalt an. Eine weitere stationäre Rehabilitationsbehandlung ist in der Regel nicht notwendig. Am Folgetag der Operation werden die Patienten remobilisiert und je nach Fortschritt zwischen dem 3. und 7. postoperativen Tag in ihr häusliches Umfeld entlassen. Hier sollten sie sich aber die nächsten 4 Wochen noch schonen und Belastungen der Wirbelsäule vermeiden.

Mehr als 50 % der Bevölkerung erleidet zumindest einmal im Leben eine Cervicobrachialgie. Bei etwa 85 % der Bevölkerung im siebten Lebensjahrzehnt sind degenerative Veränderungen an der Halswirbelsäule (HWS) nachweisbar, die jedoch meist asymptomatisch sind. Am häufigsten sind die Bandscheiben zwischen dem 5. und 6. sowie zwischen dem 6. und 7. Halswirbelkörper betroffen, seltener auch das Segment HWK 4/5. Durch knöcherne Zacken, die von der Hinterkante der Wirbelkörper ausgehen und teilweise auch von den Zwischenwirbelgelenken, kommt es zu einer Einengung des Spinalkanals, bei der das Rückenmark in die Zange genommen wird. Hierdurch kann das Rückenmark selber schwere Schäden erleiden.

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Symptome

Ein chronischer Verlauf von Nacken-Schulter-Schmerzen und evtl. auch eine Gangunsicherheit während des 5. und 6. Lebensjahrzehnt lässt vorwiegend an eine knöcherne Einengung des Spinalkanals (SKS) denken. Viele Patienten klagen, wie auch beim Bandscheibenvorfall, über Kopfschmerzsyndrome, die sich über die reaktiven Verspannungen der Nackenmuskulatur erklären lassen. Eine Schmerzsymptomatik, die dem Verlauf einer Nervenwurzel folgt, ist möglich. Vorwiegend klagen die Patienten über eine verminderte Beweglichkeit der HWS und über Kribbelmissempfindungen in den Händen und Beinen, ggf. auch mit einer Gangstörung. Die Symptome sind oft unspezifisch.

Das gravierendste Symptom ist die sogenannte cervicale Myelopathie. Hierbei kommt es durch den fortgesetzten Druck auf das Rückenmark zu Erweichungsherden im Rückenmark, sodass Nervenbahnen mitunter irreversibel zerstört werden. Im Extremfall kann dies je nach Höhe der Schädigung von einer Geh- und Stehunfähigkeit bis zu einem kompletten Querschnittsyndrom reichen. In der Regel verläuft dieser Prozess schleichend und wird von den meisten Patienten erst bei gravierenden Störungen wahrgenommen.

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Diagnostik

Zunächst sollte vor jedem weiteren diagnostischen Schritt das Gespräch mit dem Patienten und seine Untersuchung stehen. Richtungsweisend sind gesteigerte Reflexe an den Beinen und ein unsicheres Gangbild. Unerlässlich ist dann nach der klinischen Verdachtsdiagnose die Bildgebung mit MRT der HWS, ergänzend auch CT und Röntgen der HWS sowie eine elektrophysiologische Untersuchung.

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Therapie

Aus neurochirurgischer Sicht besteht bei einer erheblichen Einengung des cervicalen Spinalkanales eine OP-Indikation. Erst recht bei Vorliegen einer cervicalen Myelopathie. Eine Operation sollte in erster Linie stattfinden, damit keine weitere Verschlechterung eintritt. Eine Verbesserung der bestehenden Symptome bei einer manifesten Myelopathie sind ein großer Gewinn, vereinzelt kommt es aber leider nach einer Operation auch zu Verschlechterungen. Die Gefahr einer weiteren Verschlechterung, ohne dass man das Rückenmark operativ entlastet, ist allerdings relativ hoch.

​OP-Verfahren

Über die Jahre hinweg hat sich bei mono- oder bisegmentalen dorsalen Spondylosen die Operation von vorne mit Entfernung der zerstörten Bandscheibe und Abtragung der Knochenkanten (Spondylosen) an den Wirbelkörpern als erfolgreiche Methode etabliert. Als Platzhalter für die entfernte Bandscheibe kommen hierbei Interponate aus Titan oder Polyetheretherketon (PEEK) zum Einsatz. Gelegentlich müssen große Anteile eines Wirbelkörpers entfernt werden, um den Druck vom Rückenmark zu nehmen. Hierbei kommen dann Wirbelkörperersatzsysteme zum Einsatz und das operierte Segment muss zusätzlich durch ein Schrauben-Platten-System stabilisiert werden. Bei sehr langstreckigen Einengungen kommt auch eine Operation von hinten in Betracht. Hier werden die Wirbelbögen über dem Rückenmark entfernt und ggf. auch wieder mit vergrößertem Abstand reimplantiert, um so dem Rückenmark die Chance zu geben, nach hinten auszuweichen.

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Nach der Operation

Nach der Operation schließt sich üblicherweise nur ein kurzer Krankenhausaufenthalt an. Eine weitere stationäre Rehabilitationsbehandlung ist je nach Ausprägung der Myelopathie erforderlich. Am Folgetag der Operation werden die Patienten remobilisiert und je nach Fortschritt zwischen dem 3. und 7. postoperativen Tag in ihr häusliches Umfeld oder in die Rehabilitationseinrichtung entlassen. Sie sollten sich die nächsten 4 Wochen noch schonen, dennoch sollten bestehende Defizite physiotherapeutisch und ergotherapeutisch beübt werden.

Weitere Informationen folgen in Kürze.